◆氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆生年月日　19　　年　　月　　日

◆会員種別（○印）　正会員　賛助会員　

◆連絡先　（○印）　勤務先　自宅　　◆連絡方法　（○印）　E-mail　FAX

◆勤務先

　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　Ｅ−ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆自　宅　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　Ｅ−ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　専門分野　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　最終学歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆年会費　　正会員：年5,000円　　賛助会員：年50,000円

◆会費振込先　みずほ銀行　三田支店　（普）3702615
　　　　　　　名義：XYZ系活性酸素消去発光研究会事務局　本村美千代

　　　　　　　郵便振替口座　00160-0-30901

◆不明な点は事務局までお問い合わせ下さい。

　事務局：〒108-0023 東京都港区芝浦4-4-27-307　日本食品出版（株）内

　　　　　TEL:03-5419-8475　FAX:03-5419-8214　　E-mail jfsc@sepia.ocn.ne.jp